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피해자 생년월일
년
월
일
사고일자
년
월
일
피해자의 직업 및 월 소득액(급여액)-세금공제전 기준
작성란
* 세금신고 안되어 있을시 직업의 종류와 경력 등 예)가정주부/자영업/목공
진단명(초진주수)/수술유무/입원기간
작성란
사고경위 (가급적 자세히 작성바랍니다.)
작성란
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